椎間板ヘルニアと診断された人がまず思うのが手術しなきゃダメ!?だと思います。

しかし手術をしてもよくならない、一度痛みが引いたけどまた痛み出したなど手術に対して悪いイメージを持っている方が多いと思います。

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それでは腰椎椎間板ヘルニアで手術が必要なのか?不要なのか?解説していきます。

手術の絶対適応

まず椎間板ヘルニアと診断されて手術はなるべくしたくないと思っていてもしなくてはいけない症状があります。

筋力低下が進行している状態、すでに筋力低下が著しい場合があります。

また膀胱直腸障害(腰の痛みと共に失禁、残尿感など)がある場合は早期の手術が必要になります。

手術が遅れることで筋力低下や膀胱直腸障害が残る、改善がみられないこともあります。

そのためこれらの症状は早期発見がカギになります。腰の痛みと同時に筋力が落ちてきた、筋肉が動かしにくいと感じた場合は早期に腰の専門医を受診することをオススメします。

また直腸膀胱障害は手術後の予後は報告により様々です。発症から48時間以内であれば予後がよく48時間以上だと期間に予後に差はないそうです。術後に影響する因子としては慢性腰痛、術前の直腸障害、年齢などが関与するそうです。軽度の膀胱直腸障害であれば発症してから約1ヶ月経過してから手術を行った例でも術前よりも障害が改善されると報告もあります。そのため自分自身の症状をきちんと診断を受けることが大切です。

それ以外の手術適応

基本的には痛みが出てからリハビリ(保存療法)を3か月ほど行っても痛みが全く取れない改善がない人は手術適応となります。他には足の痺れが強く日常生活を行えない方、しびれに対して内服や神経ブロック注射を打っても変化がない方です。
またはどうしても早期に日常生活に戻りたい人は手術を選択するかもしれません。

しかしMRIの画像上はヘルニアが見つかってもその部位が原因で痛みを出していないこともあります。画像だけで判断しリハビリや注射を行ってもよくならないことも多々あり、変化がないからヘルニアを除去する手術を行っても原因でないところのため効果はありません。

手術をしても痛みが取れない患者はこれが原因です。そのため正しい診断・評価により病態が把握され初めて効果のある治療が可能になり、症状が徐々に改善していきます。ヘルニアでの痛みでもコントロールできればほとんどの方が手術を回避できるため、手術を行う人は一握りです。

腰椎椎間板ヘルニアの手術方法

手術方法は様々で背中側から切開する方法や内視鏡を用いた手術があります。

よく行われているのがLOVE法です。
これは背中側から大きくて8㎝程度切開して背骨の一部を削り飛び出しているヘルニアを切除する手術です。手術後の方針はその施設によりますが大体1-3日程度で歩行を開始して入院も早ければ1~2週間ほどです。

内視鏡ではMED法やPED法といった手術があります。
内視鏡をも用いてヘルニアを除去する手術です。
メリットとしてLOVE法とは違い傷口が小さくて済む(MED法:約2㎝、PED法:約8㎜)ことや入院期間が遅くとも1週間早ければ2~4日程度のため早期の社会復帰が期待できます。傷口が小さいため体への負担や、傷口が大きく目立つこともありません。しかし内視鏡を用いた手術はどこでも受けられる手術ではありません。執刀医が高いスキルと内視鏡を行う設備が必要なため手術を受けられる場所は限られてしまいます。またPED法は局所麻酔下で行うことができるメリットがあります。高齢者や肥満者など全身麻酔ではリスクを伴う患者でも手術を行うことができます。

ここまで聞くと内視鏡を用いた手術が魅力的ですが、LOVE法は大きく切開するデメリットはありますが直接原因部位を見て行えるメリットがあります。
内視鏡での手術は直視下と違い視野が狭いためヘルニアが取り切れていないこともあります。そのためPED法などの内視鏡下での手術は非常に難しい手術です。

レーザー手術

名前の通りレーザーで処置する手術です。
椎間板の中にある髄核をレーザーで照射して蒸発させることで空間ができ椎間板内の圧が下がり神経を圧迫しなくなります。

これは上記の手術と違い保険適応外の手術です。費用が約40万程度かかる高額な手術になりますが効果が一定ではありません。症状が軽快している人でも実際症状が軽度な方が手術している人が多く手術をしなくても症状が軽快していたかもしれない症例が多いです。手術を行っても1回でよくならないため2回も行う方もいます。しかしメリットとして日帰りできる、局所麻酔で行えることがあり早期に仕事復帰、日常生活を送りたい方は良いかもしれません。

ほとんどの人は手術はいらない

ここまで手術の話をしてきましたが、基本的に腰椎椎間板ヘルニアを発症する患者さんは手術が必要ないことが多いです。ヘルニアは椎間板から飛び出してきても時が経てば消失していくからです。消失する期間は2~3か月できれいに消える人もいれば半年以上かかる人もいます。だんだんと小さくなっていくため痛みが出た当初よりも徐々に軽快していきます。消失を待つ間にリハビリとして腰部を安定させるトレーニングや腰部に負担をかけないための体の使い方を覚える。腰以外の胸や股関節の可動性を高めることで腰に良い体づくりをしていきます。しかし待つことで治っていく症状の患者でもリハビリなど行わず早期に手術を勧め、しなくてもよい手術をさせられるケースも少なくはありません。基本的には医師から早期に手術をすすめるのは、膀胱直腸障害や筋力低下が著しいような方です。すぐに手術が必要な場合とは違い、本当に手術が必要か?こういた正しい判断をすることが非常に重要です。

痛みが全く変わらない場合は・・・

基本的には痛みが出てから3ヶ月程度のリハビリを行い変化がない。それ以外にも画像所見上あまり変わらず、疼痛に変化がなく、日常生活にも支障をきたしているような人や痛みが我慢できない人は手術を検討してもよいかと思います。
そのためすぐに手術を覚悟しなくても大丈夫です。椎間板ヘルニアの突出した部分が吸収されていくのを待ちながら腰部の安定性を高めたりしていくことで手術を回避していきます。

自分自身がどの程度の障害なのか心配な場合はすぐにでも専門医を受診することをオススメします。

しかし日々の生活で病院を受診する時間や暇がない人はひとまずは冒頭でも紹介しました無料で使える「オンライン自動問診による診断サービス」がオススメです。著明な医師の監修のもと作られているため正確な診断が可能です。現在どのような状態なのかチェックすることでやらなくてもよい手術を回避できるかもしれません。また手術をやるべき状態なのかわかるかと思います。まずは自分の病態を正しく把握してみてはいかがでしょうか?

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著者情報

金岡 恒治(かねおか・こうじ)MD,PhD
金岡 恒治(かねおか・こうじ)MD,PhD

早稲田大学スポーツ科学学術院教授

日本整形外科学会専門医・脊椎脊髄病医

日本スポーツ協会認定スポーツドクター

日本水泳連盟理事・医事委員長 ほか

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